Ya he hablado antes con Jonathan Gruber, escribe en Substack el premio nobel de economía, Paul Krugman, uno de los principales economistas de la salud de Estados Unidos; decidí hablar de nuevo después de leer un nuevo y notable artículo que coescribió sobre los efectos de la inmigración en la atención médica para las personas mayores nacidas en el país; en resumen: el ataque a los inmigrantes enviará a miles de nosotros a una tumba temprana.
Paul Krugman : Hola a todos. Esta semana hablo por segunda vez con Jon Gruber , uno de los mejores economistas de salud del mundo. Quería hablar con él sobre algunos de sus nuevos trabajos, que considero muy importantes. Se centran en la intersección entre la atención médica y la política migratoria. En primer lugar, la atención médica. De hecho, hemos tenido un cambio importante en la política sanitaria, casi por defecto, que consiste en el fin de los subsidios mejorados para la Ley de Atención Médica Asequible. ¿Están al tanto de cómo va esto y dónde nos encontramos hasta ahora?
Jonathan Gruber : Sí, Paul, hablemos un momento de lo que sucedió. Un pilar clave de la Ley de Atención Médica Asequible fueron los subsidios fiscales para que el seguro médico fuera asequible en los mercados de seguros. La forma en que lo implementamos fue que pagabas un porcentaje variable de tus ingresos. Así, si eras muy pobre, tenías Medicaid, a menos que fueras uno de esos estados ridículos que no lo expandieron. En ese caso, pagabas unos 20 dólares si eras casi pobre, aumentando gradualmente hasta un máximo de aproximadamente el 10 % de tus ingresos. Y ese máximo se fijó en cuatro veces la línea de pobreza, que es un poco más que el ingreso medio en EE. UU.
Con la COVID-19, el presidente Biden implementó una versión ampliada de esos subsidios e hizo tres cambios cruciales. Uno de ellos es que el 20% se convirtió en cero. Y resulta que eso es muy importante. Resulta que cero es muy importante para algunas personas. Existe una cantidad sorprendente de evidencia que demuestra que, incluso si alguien toma medicamentos esenciales, un copago de $5 realmente disuade a la gente de tomarlos.
Así que el cero ayudó mucho. Bajó la pendiente, de modo que quienes pagaban el 8% de sus ingresos pagaban el 6%. Pero también eliminó ese precipicio en la cima. Y podría pensarse, para las personas que superan la mediana de ingresos, que no soy tan comprensivo. Pero para una persona mayor en un estado con altos costos, el seguro médico puede ser carísimo. Así que primero se implementaron por dos años y se extendieron por tres años más. Vencieron el año pasado porque no se extendieron.
¿Qué significa eso? Significa que muchas personas de muy bajos ingresos dejarán de pagar cero y pagarán algo. Las personas de ingresos medios pagarán un poco más. Y luego, las personas en la cima de la escala —por encima de los ingresos medios, pero no ricos— se enfrentarán repentinamente a costos de seguro médico inasequibles. Así que es muy personal para mí. Tengo amigos de 60 años en Massachusetts como yo. Tengo un amigo que va a pasar de pagar $8,000 al año a $25,000 al año por seguro médico. No sé cuántos ingresos tenga, pero incluso si sus ingresos fueran de $100,000, eso es el 25% de sus ingresos. Eso es mucho dinero. Eso es inasequible.
Las proyecciones de mi investigación, mi investigación independiente y, de hecho, la Oficina de Presupuesto del Congreso coincidieron en que, con el tiempo, aproximadamente cuatro millones de personas perderían su seguro médico debido a esto. Creo que siempre es bueno explicarles a las personas lo que eso significa. Las mejores estimaciones, basadas en la Ley de Atención Médica Asequible, sugieren que por cada 800 personas que pierden su seguro médico, una persona muere cada año. Por lo tanto, 4 millones de personas que pierden su seguro médico representan 5000 muertes más al año.
Hasta ahora, parece que la matrícula ha bajado aproximadamente un millón y medio. Es menor de lo esperado, pero se esperaba una reducción de 4 millones de personas con el tiempo. Creo que la gente tarda en adaptarse. En parte, esto se debe a que algunos estados han reaccionado cubriendo el déficit. Massachusetts ha anunciado que mantendrá los subsidios a ese nivel, financiados exclusivamente por el estado (250 millones de dólares). Varios otros estados también lo han hecho. Y esa podría ser una de las razones por las que la matrícula ha bajado menos de lo esperado hasta ahora.
Krugman : Sí, y el hecho de que los estados puedan siquiera acercarse a eso nos indica que realmente no hay mucho dinero involucrado. Que crear un programa de atención médica que prácticamente convirtió a Estados Unidos en un país civilizado con un seguro médico universal realmente no costó mucho más allá de lo que ya gastábamos.
Gruber : Mira, Paul, puedes verlo así. El costo de extender estos subsidios por una década es una décima parte del aumento del déficit por los recortes de impuestos de Trump. 300 millones de dólares en subsidios, 3,3 billones de dólares en los recortes de impuestos de Trump. Así que lo que estamos diciendo es que gastaremos diez veces más en recortes de impuestos para los ricos que en hacer que los seguros sean asequibles para la clase media.
Krugman : Vaya, sí. No tengo en mente el presupuesto del ICE ahora mismo, pero claramente tiene que ser mayor.
Gruber : Creo que el presupuesto del ICE asciende a 80 mil millones al año. Así que, en ese preciso instante, eso representaba un aumento de aproximadamente 70 mil millones al año. Eso es el doble de lo que se necesitaría anualmente para implementar estos subsidios.
Krugman : O sea, hablas de perder el seguro médico y morir, pero también es cierto que para mucha gente las dificultades económicas son enormes. Estás tomando a personas con ingresos superiores a la media, aunque no son ricas ni por asomo, y de repente se enfrentan a facturas de salud insoportables.
Gruber : Sabes, existe mucha literatura que muestra los beneficios financieros del seguro médico, demostrando que las personas aseguradas se declaran en bancarrota con menos frecuencia y tienen menos deudas morosas. Este es el hallazgo que considero más sorprendente, Paul. Hubo un famoso estudio llamado Experimento de Seguro Médico de Oregón, dirigido por Amy Finkelstein y Kate Baker. Yo participé en él, pero ellos lo llevaron a cabo. Ese estudio consistió básicamente en una asignación aleatoria de seguros médicos mediante una lotería en Oregón. Y hubo muchos hallazgos. Lo que más me impactó de inmediato fue que la depresión en la población [asegurada] se redujo en un 30 %. Eso no es Prozac. Es la pérdida de estrés, de no preocuparse a diario por la bancarrota debido a las facturas médicas. Y este es el tipo de bienestar que brinda el seguro médico. Por eso otros países tienen cobertura universal, porque es un estrés innecesario en la vida de las personas.
Krugman : Sí, debo decir que tuve un pequeño eco de todo eso cuando me jubilé del Times. Tuve que cambiar de plan de UnitedHealthcare, que tenía a través del Times, a otro a través de la Universidad de la Ciudad de Nueva York. Y, obviamente, Medicare también está involucrado. Pero por alguna razón, las cosas se complicaron y me asignaron el plan equivocado justo cuando empezaba a tener problemas de salud. Y la ansiedad que me generó una breve visita a urgencias, sin saber en ese momento si me la pagarían.
Gruber : En primer lugar, no sabes cuánto costará. Así que podemos hablar de los problemas del sistema sanitario, de la falta de transparencia. No tienes ni idea de lo que te espera. Mi hija conduce una ambulancia. Hay personas a las que quiere recoger que dicen: "Por favor, no me suban a la ambulancia, no puedo pagarla. No tengo seguro médico". Son personas que toman decisiones que cambian la vida por motivos y les preocupa no tener seguro.
Saben, di una charla TED sobre esto y la historia con la que empecé es la de dos mujeres, ambas diagnosticadas con cáncer de mama a los 36 años, ambas con hijos pequeños. Una no tenía seguro médico, pero retrasó el tratamiento y finalmente falleció. La otra es mi esposa, quien, gracias a su buen seguro, recibió un buen tratamiento y hoy goza de perfecta salud. Y, saben, estas historias se repiten en todo el país.
Krugman : Bueno, solo para añadir algo más, supongo que sigues a Charles Gaba , el increíble experto en salud autodidacta que se ha vuelto invaluable desde los inicios de Obamacare. Pero él ha estado diciendo que no basta con mirar la cantidad de personas con seguro. Necesitamos analizar a las personas que están reduciendo sus pólizas y contratando pólizas peores.
Gruber : Sabes, esto es más difícil, Paul, porque definir el infraseguro es muy complejo. Así que te daré dos ejemplos. Hay dos maneras en que la gente baja de categoría. Una es que cambian a planes con deducibles más altos y costos de bolsillo compartidos más altos. Eso depende mucho de tus ingresos. La verdad es que personas como tú y yo deberíamos tener costos de bolsillo compartidos altos. Es la pura verdad. Podemos permitírnoslo.
La historia que me gusta contar sobre esto es que me lastimé la rodilla jugando al tenis. Un par de semanas después, seguía doliendo. Era fin de semana. Mi esposa me dijo que fuera a urgencias y me hicieran una resonancia magnética. Me costó 50 dólares. La revisaron. Me dijeron: "Deja de quejarte. Vete a casa. Estás bien". Eso le costó a mi aseguradora 1000 dólares. Si me hubiera costado 1000 dólares, habría esperado una semana más. Así que el costo compartido es mixto. Para las personas de bajos ingresos, puede ser un obstáculo para recibir la atención necesaria. Para las personas de altos ingresos, no lo es. Así que esa es una idea de lo que estás mejorando, reduciendo.
La otra sensación de infraseguro es el gran problema de las redes limitadas, de que las personas no puedan elegir su proveedor. Y en este caso, creo que la evidencia, Paul, es bastante clara: las redes limitadas no son problemáticas, que las personas han visto limitada su elección, pero esto no ha afectado negativamente su salud. Hay algunas historias de terror, no me malinterpreten, pero en promedio, pienso en las redes limitadas como en cómo concebimos la desregulación de las aerolíneas. Nadie quiere pagar precios exorbitantes por una red muy amplia, al igual que nadie quiere pagar precios exorbitantes para volver a tener una buena cobertura en los aviones.
Y entonces, estoy de acuerdo en que deberíamos preocuparnos un poco por eso, pero creo que el enfoque una vez más debería estar en el ingreso, es decir, en las personas con ingresos más bajos que enfrentan altos costos compartidos y protegerlas de eso.
Krugman : Siempre pienso en conducir por la Ruta 1 en Nueva Jersey, donde hay un montón de vallas publicitarias que anuncian: "Nuestra sala de urgencias es la mejor". Es horrible que la gente elija las salas de urgencias basándose en quién tiene la mejor valla publicitaria.
Bueno, bueno. Tienen este artículo tan interesante y bastante perturbador sobre la inmigración y la atención médica. Es realmente sorprendente.
Gruber : Sí, básicamente, la hipótesis que estamos probando es: ¿cambiar el número de inmigrantes altera la salud de los adultos mayores de nuestro país? Nos centramos en los adultos mayores del país, en parte, porque ahí es donde se concentra la mortalidad. Ahí es donde se encuentran los datos. Tenemos datos excelentes sobre el programa Medicare. Y también porque no son inmigrantes. No puedes estar en el programa Medicare si eres inmigrante, a menos que hayas vivido en este país un tiempo y hayas trabajado, etc.
Así que se trata realmente de una población separada. Estamos analizando los efectos del flujo de inmigrantes en el cuidado de los adultos mayores de nuestro país que reciben Medicare. Y resulta que gran parte de la atención a los adultos mayores de nuestro país requiere mucha mano de obra, en particular la atención que reciben para sus necesidades de atención a largo plazo, tanto en el hogar como en residencias de ancianos. Y resulta que muchos de esos trabajadores en esos sectores son inmigrantes. Los inmigrantes están desproporcionadamente representados en el sector de la salud en general y en el sector asistencial en particular.
Sin embargo, no es obvio que una mayor inmigración mejore la atención. En primer lugar, hay que argumentar que un mayor número de personas mejora la atención. Hay evidencia al respecto, pero hay que argumentarlo. En segundo lugar, gran parte de la atención podría estar relacionada con la comunicación. Si los inmigrantes no pueden comunicarse bien con los mayores, si los mayores son racistas, si no pueden trabajar con ellos, tal vez no mejore su atención. Por lo tanto, queremos preguntarnos: ¿una mayor inmigración realmente mejora la atención y los resultados de salud de las personas mayores?
Los resultados indican básicamente que, cuando hay más inmigración, aumenta considerablemente el número de cuidadores, en particular el de auxiliares de enfermería y otras personas en ese sector de la atención médica. En segundo lugar, esto no implica una reducción del número de cuidadores nativos. No están sustituyendo a los cuidadores nativos. De hecho, observamos un ligero aumento en el número de médicos nativos cuando hay más inmigración. Creemos que se debe a que los médicos pueden hacer más, ya que tienen más personal disponible. Sin embargo, no hay evidencia de que estén reduciendo el número de profesionales nativos que trabajan en ese sector. Además, observamos una reducción significativa y bastante sorprendente en la probabilidad de fallecimiento de las personas mayores cuando hay más inmigración en su comunidad.
Interpretar estas cifras es difícil, pero permítanme darles una cifra. Creo que es una buena manera de aferrarse a ella. Nuestros resultados implican que si hay un aumento del 25% en la inmigración legal en EE. UU. (325,000 personas), eso resultaría en 5,000 muertes menos de adultos mayores al año. Dicho de otro modo, los haitianos tienen una representación desproporcionada en el sector salud. Nuestras estimaciones implican que si se deportan a 330,000 haitianos, que es lo que provocaría la revocación del TPS, se causarán 9,000 muertes más de adultos mayores al año. Por lo tanto, esta es una evidencia realmente contundente de que los inmigrantes son una parte vital de nuestra red que cuida a los adultos mayores de nuestro país.
Krugman : Hay un par de puntos ahí. Primero, debo admitir que estoy un poco molesto conmigo mismo. Existe la idea general de que los trabajadores inmigrantes en Estados Unidos, en su mayoría, no compiten directamente con los trabajadores nativos porque tienden a desempeñar ocupaciones muy diferentes. Y siempre hablo del trabajo agrícola, la construcción y el procesamiento de alimentos. Pero la atención médica, por alguna razón, nunca la mencioné. Sin embargo, la proporción de auxiliares de salud a domicilio nacidos en el extranjero es inmensa.
Gruber : Sí, son una parte muy importante de nuestro ecosistema de atención en todo el sistema de salud, incluyendo a los médicos. Muchos de nuestros mejores médicos son inmigrantes, pero nos centramos más en la inmigración no cualificada. Y es una proporción enorme. Mi esposa es defensora del pueblo en residencias de ancianos. Es una especie de voluntaria que supervisa la calidad en las residencias de ancianos locales.
El último escalón se llama Auxiliar de Enfermería Certificado (CNA). Prácticamente todos son inmigrantes. Son trabajos duros. Se trata de cambiar las bacinillas de pacientes mayores, voltearlos en la cama para evitar que les salgan escaras, cosas así. Son trabajos que en Massachusetts pagan un poco más que trabajar en Starbucks. Y son trabajos que los nativos, en general, no quieren.
Mira, uno de cada tres trabajadores de atención domiciliaria es inmigrante. El 18% de todos los trabajadores de la salud son inmigrantes. Son una parte fundamental y vital de nuestro sistema. Y recordemos un hecho importante. Estoy seguro de que has hablado de esto, Paul, en el contexto de nuestra situación fiscal, sobre el envejecimiento de nuestra población, que crea una situación fiscal desesperada. El envejecimiento de nuestra población genera una nueva y masiva demanda de cuidados a largo plazo. Tenemos una población que envejece rápidamente. Estamos a unos 10 o 15 años del pico de demanda de cuidados a largo plazo en nuestro país, a medida que los baby boomers llegan a finales de los 70 y principios de los 80. Ya tenemos una escasez considerable de personal en nuestro sector de cuidados a largo plazo. Tenemos mil millones de personas que estarían encantadas de venir a Estados Unidos y trabajar por el salario que están dispuestas a ofrecer para ayudar a cuidar a nuestros mayores, y son personas maravillosas y cariñosas. Y, sin embargo, estamos yendo en la dirección opuesta: expulsándolos.
Krugman : Sí. Por cierto, esta es una de esas situaciones en las que la distinción habitual entre mayores de 65 y menores de 65 no capta del todo la situación. Ya sabes, estoy a punto de cumplir 73, pero hay una diferencia enorme entre las personas de 66 y las de 80 años. Así que, aunque los baby boomers ya son prácticamente todos mayores de 65 años, la población de personas mayores ajustada por edad seguirá creciendo mucho más.
Gruber : Sí, Paul. Todavía recuerdo cuando eras un jovencito de 33 años en 1985, enseñándome comercio internacional. El tiempo vuela. Y mira, es cierto. En primer lugar, no se trata solo de los mayores de 65 años. Gran parte de la atención se destina a personas con discapacidad menores de 65 años. Así que no se trata solo de los mayores de 65 años. En este artículo nos centramos en el cuidado de las personas mayores. Pero hay muchas personas con discapacidad que necesitan esta atención. Son una parte muy importante y significativa de nuestra población. Pero no se trata solo de los mayores. Los mayores son mayores.
De hecho, tengo un libro que escribí con Kathleen McGarry en la UCLA , que compara los sistemas de atención a largo plazo en todo el mundo. Contamos con descripciones del sistema de atención a largo plazo en 10 países diferentes. Y para cada país, mostramos que no solo hay un rápido crecimiento en la proporción de mayores de 65 años. Dentro de los mayores de 65 años, hay un rápido crecimiento en la proporción de mayores de 85 años. Y este es el punto álgido de la atención. Una de cada tres personas utilizará una residencia de ancianos en algún momento.
Más de la mitad de la población necesitará algún tipo de atención formal a largo plazo en algún momento. Esto representará una enorme demanda y, francamente, una gran oportunidad para que nuestra economía la proporcione, en un contexto donde la IA está ocupando muchos empleos poco cualificados. Estos son trabajos poco cualificados que la IA no puede realizar. Se trata de cuidados poco cualificados. Quizás algún día podamos contar con robots para ello, pero aún queda mucho tiempo. Por lo tanto, este es un trabajo en el que muchos trabajadores poco cualificados, que podrían verse desplazados de otros sectores, pueden brindar atención a las personas mayores que la necesitan.
Krugman : Sí. Es interesante. La estrategia que usas para estimar se basa mucho en el hecho de que los inmigrantes no van a todos los lugares por igual. Así que la escasez más aguda de atención médica, o la falta de profesionales de la salud, probablemente ocurre en lugares a los que no van los inmigrantes. Me preguntaba un poco sobre eso.
Gruber : Es un buen punto. La inmigración por sí sola no será suficiente para abordar la crisis que se avecina con el drástico aumento de las necesidades de atención a largo plazo. También tendremos que lidiar con los bajos salarios que pagamos. Y tengo un plan para eso que con gusto discutiré con usted. De hecho, hemos implementado un programa piloto aquí en Massachusetts para intentar abordarlo. Pero, dada nuestra situación fiscal, es difícil imaginar que podamos afrontar el aumento salarial.
Eso también generará oferta sin inmigrantes. Por lo tanto, los inmigrantes deben ser parte de la estrategia. Si simplemente intentamos aumentar los salarios lo suficiente como para que esto se haga a nivel nacional, el aumento salarial llevaría al gobierno a la quiebra. Por eso, creo que necesitamos una estrategia conjunta. Y diría que hay tres componentes. Uno es la inmigración, que estamos debatiendo. Otro es el aumento salarial. El tercero, y esto es lo que estamos haciendo en Massachusetts, y es realmente crucial, es reconocer la importancia de las carreras profesionales en este sector.
En una residencia de ancianos, puedes ser auxiliar de enfermería certificado (CNA), el nivel más bajo. El nivel superior se llama Enfermero/a Práctico/a Licenciado/a (LPN). Suelen existir principalmente en residencias de ancianos. Está por debajo de un/a Enfermero/a Registrado/a (RN), el/la enfermero/a con el que normalmente se trata, y por encima de un/a CNA. Están creciendo en otros sectores, pero se centran principalmente en residencias de ancianos. Un/a CNA gana 22 dólares la hora. Un/a LPN gana 40 dólares la hora. ¿De acuerdo? Así que es un nivel de vida bastante bueno. Solo necesitas un año de estudios como auxiliar de enfermería certificado/a para convertirte en LPN.
Realizamos una encuesta en Massachusetts a todos los auxiliares de enfermería certificados (CNA) y les preguntamos: "¿Por qué no se convierten en enfermeros prácticos con licencia (LPN)? Todos respondieron: "No podemos costear la universidad ni el tiempo libre". Recibimos una subvención de 6 millones de dólares del estado para establecer un programa piloto aquí en Massachusetts llamado Programa de Escalas Profesionales. Pueden consultar dónde financiamos a los CNA para que obtengan medio año, el 50 % del tiempo libre remunerado y matrícula gratuita para convertirse en enfermeros prácticos con licencia (LPN). El dinero no proviene del gobierno, sino de sus empleadores, que están desesperados por estos enfermeros prácticos con licencia (LPN). Estaban dispuestos a crear un fondo rotatorio para devolver el dinero. Necesitamos ser creativos y pensar en cómo podemos hacer de este sector un sector más atractivo.
Krugman : Bien, entonces estás ahí afuera en el campo intentando hacer cosas, lo cual es realmente impresionante.
Gruber : Tenemos que serlo.
Krugman : Pero debo decir que, en cierto modo, esto se relaciona con la pregunta sobre los costos iniciales, los copagos y la falta de búsqueda de tratamiento. Creo que es difícil para personas como nosotros, con quienes la vida ha sido benévola, apreciar lo cerca del límite que están muchas personas. Que, aunque, bueno, consideráramos y dijéramos que la rentabilidad de sus ingresos durante los próximos 15 años por tomarse un año sabático y estudiar se justificaría fácilmente, la gente no puede hacerlo.
Gruber : No pueden. O sea, tienen tres trabajos. Tienen hijos que cuidar. Hay un libro excelente de Mulleinathan y Shafer sobre el estrés mental que sufren las personas de bajos ingresos y el hecho de que no les permite invertir. Lo llaman la trampa de la pobreza. Básicamente, cuando eres pobre, estás tan ocupado tratando de sobrevivir que no puedes hacer las inversiones que te permitan salir de la pobreza.
Y quienes no vivimos en la pobreza, y hemos tenido muchos aspectos positivos en nuestra vida, no lo entendemos: las personas pobres necesitan ayuda para hacer las inversiones que les permitan hacerlo. No es que sean perezosos. Simplemente no tienen tiempo para invertir. Así que espero que podamos implementar programas como este, que promuevan ese tipo de desarrollo de capital humano. Y aunque el puesto de auxiliar de enfermería certificado no sea muy bien pagado, es algo nuevo durante un par de años en el camino hacia un puesto mejor remunerado.
Krugman : Bueno, no se trata solo de más inmigración, aunque Dios sabe que ahí es donde conseguiremos a la gente para ocupar estos puestos de primera línea, sino también de mejorar las condiciones. Y, por supuesto, cuando hablamos de inmigrantes y personas mayores, hablamos del aspecto fiscal y del hecho de que el gobierno federal es, en gran medida, un vehículo para gravar a las personas en edad laboral y apoyar a las personas mayores. Los inmigrantes contribuyen con eso porque generalmente llegan en edad laboral, pero también se trata del lado de la oferta. Así que son ambos. Y, por supuesto, lo que estamos haciendo es ir en la dirección opuesta.
Gruber : Exactamente. En un momento en que esas necesidades aumentan, vamos en la dirección opuesta. Y necesitamos encontrar una solución políticamente aceptable. Entiendo que la inmigración es un tema delicado, y es evidente que quizá hayamos ido demasiado lejos durante la era Biden. Por lo tanto, la pregunta es cómo retomar una política de inmigración más racional que reconozca la necesidad de estos profesionales. Tara Watson, de la Brookings Institution, ha propuesto aumentos específicos en las cuotas para el personal sanitario. Podemos pensar en maneras de utilizar nuestro sistema de inmigración de forma más productiva.
Krugman : Sí, es interesante. La cifra que usas en el artículo indica un aumento de 325.000 personas en la inmigración. Pero resulta ser aproximadamente la misma que la cantidad de personas que ICE arrestó el año pasado. Y, por supuesto, Stephen Miller sigue pidiendo 3.000 deportaciones al día, es decir, más de un millón. Y, según tus estimaciones, eso significaría unas 15.000 muertes adicionales al año.
Gruber : Sabes, estas son personas que contribuyen. Si analizas los datos, una fracción muy pequeña intenta cometer delitos. La mayoría de estas personas contribuyen a nuestra sociedad, y de forma crucial, de maneras que nuestros ciudadanos no quieren. No porque sean malas personas, sino porque los salarios son bajos y tienen otras cosas que preferirían hacer. Y la atención médica se ha convertido en un tema muy partidista.
Krugman : Sí.
Gruber : Pero creo que la atención a largo plazo no tiene por qué serlo. Los republicanos también tienen madres. Y creo que realmente podemos pensar en convertir esto en un tema en el que podamos unirnos y pensar en cómo podemos tratar a las personas mayores de nuestro país con dignidad. Escribí un editorial con Richard Frank, de la Brookings Institution, señalando que durante la COVID-19, paralizamos nuestra economía y gastamos 3 billones de dólares, principalmente para salvar las vidas de nuestros adultos mayores. Sin embargo, ahora que la COVID-19 ha terminado, volvemos a internarlos en residencias de ancianos de mala muerte y no les damos la dignidad que merecen. ¿Por qué no podemos seguir cuidando a las personas mayores de nuestro país como se merecen?
Krugman : Sí, quiero decir, la atención puede ser muy costosa, pero ya estamos gastando mucho y...
Gruber : Ya estamos gastando mucho. Por eso, en colaboración con Richard Frank, de la Brookings Institution, desarrollamos un programa de atención domiciliaria universal para personas mayores. Diseñamos un programa en el que todos los beneficiarios de Medicare recibirían atención financiada por el gobierno en su hogar, porque la gente no quiere ir a residencias de ancianos. Seamos francos. Creemos que, de hecho, el principal mecanismo a través del cual opera nuestro efecto en este documento es mantener a las personas en casa y fuera de instituciones, hospitales y residencias de ancianos.
Tenemos una propuesta para un programa universal de atención domiciliaria financiado por el gobierno, pero con copagos individuales. Así, las personas más ricas contribuirían y las personas pobres lo recibirían gratis. Calculamos que se podría ofrecer un programa universal de atención domiciliaria muy razonable por unos 40 000 millones de dólares al año, lo cual, repito, es una miseria comparado con los máximos de los que hablamos.
Krugman: No me había dado cuenta de que fuera tan barato. Y si has tenido seres queridos mayores, es muy desgarrador lidiar con todo eso. Y la idea de que podríamos convertir en parte fundamental de nuestra sociedad el tratar a las personas mayores decentemente por tan poco dinero… De verdad que me impacta.
Gruber : Sabes, no es solo eso. No olvides, ¿qué hace? Libera a los niños —principalmente mujeres, principalmente hijas— para reincorporarse al mercado laboral y aprovechar sus habilidades donde son más valiosas. Crea empleos para inmigrantes y nativos, y con suerte, facilita el acceso a empleos bien remunerados. Y realmente reduce el estrés intergeneracional que causa el cuidado. Tenemos esta extraña desigualdad de condiciones en los cuidados de larga duración en nuestro país, Paul, donde cuando tus padres están en una residencia de ancianos o una residencia asistida, si eres rico, todo está prácticamente cubierto. Su comida, su atención médica, todo. Cuando están en casa, tienes que organizarlo todo. Tienes que organizar su comida, su atención médica, tienes que organizar a sus cuidadores. Y eso es muy exigente, es muy caro, simplemente afecta las relaciones. Y no hay razón por la que no podamos permitírnoslo en nuestra sociedad.
Krugman : El 95% de los estadounidenses no pueden permitírselo ahora. Diría que, básicamente, las regalías de los libros de texto fueron lo que hizo que los últimos años de mi suegra fueran decentes.
Pero, ¿puedes hablarnos de la metodología de investigación sobre esto?
Gruber : Bueno, un reconocimiento a otro economista ganador del Premio Nobel, David Card . Card es uno de los pioneros en la investigación sobre la inmigración. Estaba más interesado en los efectos de los inmigrantes en el mercado laboral. Dijo: "Digamos que quiero saber el efecto de la inmigración a una zona en los trabajadores nativos. Bueno, el problema es ¿por qué vienen los inmigrantes a una zona? Quizás vienen a una zona porque las oportunidades están aumentando". Así que, se podría encontrar que un mayor número de inmigrantes hace que los trabajadores nativos tengan mejores resultados. Esto no se debe a que los inmigrantes hayan venido. Se debe a que llegaron a lugares que de todos modos iban a tener mejores resultados. Esta es una confusión común entre causalidad y correlación que impulsa el trabajo empírico en economía. Así que lo que David Card ideó fue un instrumento muy ingenioso, lo que llamamos en economía, o un experimento natural muy ingenioso. Observó, como usted dijo, que los inmigrantes tienden a agruparse. Así que cuando los haitianos vienen a Estados Unidos, tienden a ir a ciertos lugares. Cuando vienen los mexicanos, tienden a ir a ciertos lugares. Mi nuera es brasileña. Los brasileños de Minas Gerais, Brasil, tienden a venir a Framingham, Massachusetts. Y dijo que, al mismo tiempo, hay grandes oleadas migratorias nacionales causadas por razones independientes de Estados Unidos. Hay un terremoto. Hay una crisis humanitaria. Tomemos el caso de Haití. Hay un dictador en Haití. Cientos de miles de personas abandonan Haití. Vienen a Estados Unidos. Es un experimento. Y van a lugares predecibles.
Lo que dijo es que, cuando hay oleadas de ciertos tipos de inmigrantes, se observan los lugares a los que tienden a ir. Y eso es una especie de experimento. Así que, cuando un dictador es depuesto en Haití y cientos de miles de personas abandonan el país, se trata básicamente de un lanzamiento en paracaídas de haitianos a Springfield, Massachusetts, y a un par de lugares más donde se concentran. Y eso es un verdadero experimento. Eso es básicamente lo que hacemos. Usamos su método, lo ajustamos un poco y decimos: "Bueno, nos vamos a centrar en grupos que trabajan particularmente en el sector salud, como los haitianos". Nos adaptamos a eso y nos preguntamos, cuando hay estos lanzamientos en paracaídas de personas a ciertos lugares, ¿qué ocurre con la tasa de mortalidad de las personas mayores?
Y algo que ha cambiado desde que tú y yo empezamos a investigar hace tanto tiempo, Paul, es que ahora contamos con todas estas pruebas adicionales que realizamos en el trabajo empírico. Y una prueba muy común es decir: «Si esto es realmente un experimento, no debería haber nada que se estuviera haciendo de antemano». Si se trata de algo donde, por ejemplo, los inmigrantes se mudan a zonas donde las personas mayores mueren menos por alguna otra razón, entonces debería verse que las personas mayores mueren menos con el tiempo en esas zonas. Pero eso no es cierto. La mortalidad de las personas mayores se mantiene prácticamente sin cambios: llegan los inmigrantes y luego disminuye. Así que es una aplicación muy convincente de lo que David Carr ideó para demostrar que este tipo de lanzamiento masivo de inmigrantes realmente está mejorando la vida.
Luego nos dedicamos a intentar comprender los mecanismos, que, francamente, no comprendemos tan bien como nos gustaría. Parece que, debido a la mayor presencia de inmigrantes, se reduce el uso de instituciones médicas y se ofrece un mejor trato en las residencias de ancianos. Por lo tanto, parece que se trata realmente de este nexo con la atención a largo plazo, que es donde se centra. Pero no podemos demostrarlo. Podemos demostrar que la mortalidad ha disminuido, pero carecemos de información precisa sobre los mecanismos. Y creo que por eso es necesario seguir trabajando en este ámbito.
Krugman : Este es un tema completamente secundario, pero sí, ha habido una revolución empírica en la economía donde la gente realmente analiza los datos. La incursión más famosa de David Card en todo esto es probablemente su trabajo sobre el salario mínimo con Alan Kruger. En lugar de [simplemente hablar de] oferta y demanda y abstraer lo que debería suceder, analizaron lo que realmente sucedió cuando Nueva Jersey aumentó el salario mínimo y Pensilvania no. Y fue impactante porque las pérdidas de empleos que todos decían que deberían ocurrir no ocurrieron. Y ese es el comienzo de una enorme cantidad de literatura que nos ha obligado a cambiar nuestra forma de pensar sobre los mercados laborales. Debo decir que, en muchos sentidos, muchas cosas han empeorado desde que era joven, pero creo que mucha investigación económica ha mejorado.
Gruber : Sí, podríamos tener una conversación larga y tediosa sobre esto, pero ahora asisto a estas conferencias y escucho a jóvenes presentar ponencias, y casi me avergüenzo de lo que yo llamaba investigación hace 35 años. Es decir, un artículo típico ahora tiene un apéndice de 125 páginas con todo lo que se puede comprobar y todo eso. Es realmente increíble. La investigación se ha vuelto realmente asombrosa.
Krugman : Sí, otro profesional me dijo: "¿Sabes? Ninguno de los artículos que te valieron el Premio Nobel se publicaría ahora. ¿Dónde está el trabajo empírico?". Es cierto. Pero sí, no, es genial.
Gruber : ¡Jajaja!
Krugman : Entonces, ¿hacia dónde cree que vamos? He estado intentando reflexionar un poco más allá de este momento de crisis sobre los subsidios a la atención médica asequible y el futuro de la reforma sanitaria. Digo, usted sin duda formó parte del nexo intelectual que nos permitió aprobar la Ley de Atención Médica Asequible, que incluso en su versión algo deteriorada marca una gran diferencia. ¿Pero qué sigue? ¿Cree que realmente podemos avanzar y mejorar el sistema, además de simplemente restaurar los subsidios?
Gruber : Sí, creo que, obviamente, restaurar los subsidios es un gran logro. Pero en cuanto a la cobertura de seguros, creo que serán cambios modestos. Es decir, en esencia, incluso si restablecemos los subsidios, tendremos 30 millones de estadounidenses sin seguro. ¿Quiénes son? Diez millones son inmigrantes indocumentados. No hay consenso político para otorgarles un seguro. Unos 10 millones son personas que simplemente creen que están demasiado sanas para pagar un seguro, y sin un mandato no los vamos a cubrir.
Krugman : Correcto. La idea original de Obamacare era que se exigiría tener seguro y pagar una multa si no se tenía, lo cual tenía mucho sentido y todo el mundo lo odiaba. Pero bueno, sí.
Gruber : Bueno, repito, esa fue una idea de la Fundación Heritage, adoptada por un gobernador republicano de Massachusetts. No lo olvidemos. Pero los 10 millones restantes son personas que sí pueden obtener un seguro médico y quizás no lo sepan. Es muy barato. No lo han contratado. Así que estoy investigando los sistemas de salud internacionales. Lo más importante que hacen otros países es ofrecer un seguro médico sin complicaciones, algo que nosotros no tenemos. No se trata necesariamente de tener un pagador único. Alemania tiene muchos pagadores de seguros. Suiza también. Pero sigue siendo una cobertura universal porque lo hacen fácil y sin complicaciones, algo que nosotros no tenemos.
Así que, en realidad, aumentar la cobertura implicará un avance significativo en esa dirección, algo que no veo que suceda. Creo que el enfoque se centrará en la oferta. ¿Y qué hacemos con la oferta de profesionales sanitarios? ¿Y qué hacemos, en esencia, con los precios de la atención médica, que están descontrolados? Pagamos mucho más por los servicios de salud que en cualquier otro lugar del mundo. Sabemos por qué. Kenneth Arrow nos lo enseñó en 1963, cuando escribió el primer artículo sobre economía de la salud y afirmó que no hay mercado con más fallos que el de la atención médica.
Y cuando enseño economía básica en el MIT, empiezo diciendo que el mercado es excelente, pero que no lo es tanto cuando falla. Y en ningún otro sector el mercado falla más que en la atención médica. Y todos los demás países del mundo lo han reconocido y regulan los precios de la atención médica. Nosotros no. Así que creo que ese será el próximo gran debate: ¿por qué la atención médica se está volviendo inasequible? Se está trasladando a las personas y a lo que pueden pagar.
Por lo tanto, necesitamos aumentar la oferta de personal en el sector y regular los precios que se pagan. Creo que esa es la próxima gran batalla. Y, por último, en mi pronóstico, creo que la atención se centrará en el problema de la atención a largo plazo. Creo que se convertirá en un tema que discutiremos cada vez más a medida que más personas alcancen esta edad. Al ver a sus padres o a sí mismos alcanzando esta edad, se darán cuenta de que tenemos una crisis en nuestras manos debido a la incapacidad de cuidar adecuadamente a las personas mayores de nuestro país. Y, sinceramente, esto es algo que los políticos inteligentes pueden abordar y anticipar, y considerarlo un tema ganador.
Krugman : Sí, tiene que serlo. Es tan evidente y obvio que el sistema es cruel y disfuncional, y creo que lo único que le permite persistir es que la mayoría de los estadounidenses desconocen que no tiene por qué ser así.
Gruber : Eso está muy bien dicho y creo que en parte la cuestión es cómo educamos a la gente sobre eso y cómo logramos que comprendan que esta es una crisis que tiene solución y que se puede solucionar de manera asequible.
Krugman : Es curioso, sí pagamos los gastos médicos de las personas mayores. Medicare, según los estándares internacionales, es un programa con una financiación muy generosa. Y la razón por la que hemos podido lograr esta gran expansión a un costo relativamente bajo bajo la Ley de Atención Médica Asequible es que los jóvenes son bastante tacaños. Pero aunque tratamos a las personas mayores generosamente con los gastos hospitalarios, irónicamente, no los atendemos si no están en urgencias. Y eso es realmente impactante.
Gruber : Sabes, es muy interesante, Paul. Cuando escribimos sobre este experimento de seguro médico en Oregón y la prensa lo cubrió, uno de los hallazgos principales fue que, a corto plazo, el seguro médico no mejoraba la salud. Se ha demostrado que esto ha sido superado por los acontecimientos. Pero sí encontramos una enorme reducción en la depresión. Y los artículos decían, ya sabes, "El programa no afecta la salud". La última frase decía: "Ah, pero la salud mental mejoró". Se trata de esta visión de la salud como atención médica física aguda donde, de hecho, creo que cada vez estamos comprendiendo más un concepto más holístico sobre la salud mental y los determinantes sociales de la salud. Básicamente, la verdad es que debemos pensar en lo que hace que las personas estén bien, no en lo que las hace físicamente saludables.
Krugman : Suenas casi un poco como RFK Jr. excepto que tu opinión en realidad está basada en la realidad.
Gruber : Mira, lo único positivo que está haciendo es iniciar conversaciones interesantes, pensando en el bienestar general. Es decir, las recetas son todas erróneas, pero las conversaciones son correctas. Y creo que este es el desafío que enfrentamos, Paul: medir los resultados es más difícil. Cuando ingresas al hospital después de un accidente de tráfico, podemos medir parte de la calidad de la atención según si falleciste o no. O quizás si regresas al hospital.
Krugman : Correcto.
Gruber : Si alguien recibe maltrato en una residencia de ancianos, morirá de todos modos. La pregunta es si su vida será miserable en el futuro. En parte, eso depende de los economistas y expertos en políticas públicas, quienes deben encontrar mejores maneras de ayudar al público a comprender las consecuencias y las medidas de su costo. En economía, hablamos de años de vida ajustados por calidad.
Krugman : Sí.
Gruber : No solo hablamos de cuánto tiempo vives, sino de la calidad de esos años. Somos muy malos para medir la calidad.
Krugman : Sí. Solo para decir que todo esto me parece mucho más urgente en este momento de mi vida que hace 40 años. Esperemos que su investigación y sus propuestas contribuyan a un cambio positivo, y si superamos la pesadilla actual, tal vez podamos avanzar para mejorar las cosas.
Gruber : Eso espero.
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