Entendiendo el apocalipsis premium que se avecina
Por qué el seguro médico está a punto de volverse inasequible
Paul Krugman
29 de septiembre de 2025
Escribo esto rápidamente, por el viaje: si todo va bien, estaré en algún lugar al otro lado del Atlántico cuando publique esta entrada. Pero pensé en escribir algo sobre lo que exigen los demócratas como precio para evitar un cierre del gobierno federal, por qué creo que es el tema correcto y por qué los republicanos probablemente no estarán de acuerdo.Aunque la Ley de Atención Médica Asequible, también conocida como Obamacare, lleva más de una década en vigor, no sé cuánta gente entienda cómo funciona. Así que repasemos lo básico.La Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) se basa en dos pilares. Se suponía que serían tres, pero los republicanos eliminaron uno de ellos: el requisito de contratar un seguro médico o enfrentar una multa. Aun así, ha sido muy beneficioso. Al final del gobierno de Biden, el porcentaje de estadounidenses sin seguro médico era el más bajo de su historia:Parte de esta mejora se debió a la expansión de Medicaid, que enfrentará recortes drásticos bajo la Ley One Big Beautiful, pero no hasta después de las elecciones intermedias. Sin embargo, el otro componente principal de la ACA, los planes de seguro subsidiados ofrecidos en las bolsas de seguros administradas por el gobierno, sufrirá un duro golpe en unos meses a menos que los republicanos hagan algo totalmente inusual: brindar ayuda a los estadounidenses que la necesitan.La Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) prohíbe a las aseguradoras discriminar por historial médico. Deben ofrecer los mismos planes, a los mismos precios, a personas sanas y a personas con problemas de salud. No pueden cobrar más si se tiene una condición preexistente. El objetivo de esta prohibición es garantizar que la atención médica esté disponible y sea asequible para quienes más la necesitan.Sin embargo, prohibir la discriminación basada en el historial médico funciona muy mal a menos que esté respaldada por medidas adicionales; los estados que lo han intentado lo saben por experiencia propia. Si todos pagan las mismas primas, las personas sanas tienden a no contratar pólizas, lo que crea un grupo de riesgo negativo para las aseguradoras. Esto implica primas altas, lo que lleva a que aún más personas sanas abandonen el seguro, lo que empeora aún más el grupo de riesgo. Así, se termina en una espiral de muerte en la que muy pocas personas contratan un seguro a menos que lo contraten a través de su empleador. Sin embargo, la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA) combinó la prohibición de la discriminación con subsidios que limitan las primas a un porcentaje determinado de los ingresos (en una escala móvil que depende de los ingresos). Estos subsidios permiten que los estadounidenses de bajos ingresos puedan costear un seguro. Además, y de manera crucial, incentivan a las personas sanas a permanecer en el mercado, manteniendo bajas las primas generales. Como mencioné, también se suponía que habría una penalización por no tener seguro. Pero incluso sin esa penalización, el sistema funciona en gran medida. Sin embargo, la versión original de la ACA, de 2010, no tenía la capacidad suficiente. Los subsidios eran demasiado bajos y se suspendieron repentinamente para las personas cuyos ingresos superaban un umbral relativamente bajo (400 % del umbral de pobreza). Lo que hizo la administración Biden fue aumentar la generosidad de los subsidios y eliminar el recorte. El invaluable Charles Gaba ofrece una tabla que muestra las diferencias. En esta tabla, "% FPL" significa ingresos como porcentaje del umbral de pobreza federal. Las dos columnas de la derecha muestran los límites de las primas, netos de subsidios, bajo la ACA original y la versión mejorada introducida por la Ley de Reducción de la Inflación de Biden. Ahora viene el punto clave: Biden tenía un margen de maniobra político muy limitado, ya que solo contaba con 50 senadores y no podía permitirse perder ni un solo voto. Así que se vio limitado por los demócratas más conservadores —básicamente, Joe Manchin— y, si bien estaban dispuestos a ampliar los subsidios de la ACA, lo hicieron solo temporalmente, hasta 2025. Ahora los subsidios mejorados están a punto de expirar, y el impacto financiero para muchos estadounidenses será apocalíptico. Gaba estima qué ocurrirá con las primas de seguro netas de subsidios para diferentes grupos en diferentes estados. Por ejemplo, esto es lo que ocurrirá en Ohio. Muchas personas se enfrentarán a enormes aumentos en el costo de sus seguros. Y estos aumentos se verán magnificados por los efectos en el conjunto de riesgos: algunas personas sanas abandonarán el seguro, lo que aumentará las primas de quienes permanezcan. En otras palabras, millones de estadounidenses pronto estarán protestando por una atención sanitaria inasequible. En cierto modo, me sorprende que los republicanos no decidieran mantener los subsidios mejorados de Biden un año más, solo para retrasar el impacto hasta después de las elecciones intermedias. Pero no lo hicieron, probablemente porque tienen tanta aversión a ayudar a los estadounidenses necesitados que ni siquiera se atrevieron a hacer política cínica al respecto. Esta aversión a hacer algo decente es la razón por la que el gobierno probablemente cerrará el miércoles. Los republicanos necesitan los votos demócratas para mantener el gobierno abierto, y los demócratas han hecho de la conservación de los subsidios mejorados su precio por cooperar. ¿Qué pasará entonces? No tengo ni idea. Pero creo que los demócratas acertaron al convertir las primas del seguro médico —en lugar de, por ejemplo, los aranceles— en su principal demanda. ¿Por qué? Porque al hacerlo, la responsabilidad del aumento de las primas recae directamente sobre los republicanos. Si los demócratas no priorizaran este tema, los sospechosos de siempre podrían convencer a muchos votantes de que alguien más —inmigrantes, Antifa, George Soros, o lo que sea— fue responsable del desmesurado aumento de los costos de salud. Eso será mucho más difícil ahora. Repito, no tengo ni idea de cómo se desarrollará esto. Pero me parece que los demócratas han elegido un buen terreno para defender su postura. Paul Robin Krugman es un economista estadounidense laureado con el Premio de Ciencias Económicas del Banco de Suecia en Memoria de Alfred Nobel.
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